様式第６号（第９関係）

年　　月　　日

普代村長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

普代村太陽光発電システム等導入促進事業補助金請求書
年　　月　　日付普代村指令第　　号で補助金交付決定通知があった標記事業について、次のとおり、補助金の交付を請求します。

記

補助金額　　　　　　　　　　　　　円

　振込先
金融機関	銀行・信金
農協・信漁連	本店
支店	
口座番号	普通
当座								
フリガナ
口座名義