様式第１号（第６関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　普代村長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

普代村太陽光発電システム等導入促進事業補助金交付申請書
　　普代村太陽光発電システム等導入促進事業補助金交付要綱第６の規定により、　　年度において
　標記補助金を受けたいので、次のとおり補助金の交付を申請します。
　　なお、要綱第３に規定する要件確認のため、私に関する情報を公簿等により閲覧・確認することを
承諾します。

１　設置場所　
所在地	普代村	
建築区分	□新築住宅　　　　□既築住宅　　　　□建売住宅
※電気自動車購入の場合記入不要	

２　設備の種類
□太陽光発電システム（３へ記入） □蓄電池システム（４へ記入） □電気自動車（５へ記入）	
　
３　太陽光発電システム
規模・能力	最大出力　　　　　　ｋｗ	
製造元		
補助金交付申請額
（最大出力に５万円を乗じた額）	円　上限：30万円　
（千円未満の端数切り捨て）　	
事業実施期間
（予定）	年　　月　　日着工
年　　月　　日完了	

４　蓄電池システム
導入経費		
補助金交付申請額
（導入経費に1/3を乗じた額）	円　上限：30万円　
（千円未満の端数切り捨て）　	
事業実施期間
（予定）	年　　月　　日着工
年　　月　　日完了	

　５　電気自動車
設備の仕様	メーカー名		バッテリー容量	　　　　　　Kwh	
	車名		車体本体価格
（税抜価格）	　　　　　　　円	
補助金交付申請額
（購入経費のうち、車両本体価格（税抜き）に10％を乗じた額）	円　上限：20万円　
（千円未満の端数切り捨て）　	

設備設置・車両購入事業者
事業者名		担当者名		
住　所		連絡先		

添付書類（チェック）
太陽光発電システム	蓄電池システム	電気自動車	項目	
□	□	□	・導入経費等が分かる書類
（見積書、契約書）